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【考点】急性胰腺炎的诊断与鉴别诊断

【考查年份】2012,2013,2014,2016,2017

(一)诊断

诊断关键:发病48或72小时监测病情、实验室检查的改变

1.血清淀粉酶测定

8小时开始升高,24~48小时达高峰,2~5天后恢复正常,血清淀粉酶高于128 Winslow单位(正常值8~16)或大于500 Somogyi单位(正常值40~80)诊断为本病。淀粉酶高低与病情轻重不一定成正比。

2.腹腔穿刺

重症胰腺炎穿刺液呈血性。穿刺液的淀粉酶增高,高于血清水平,说明胰腺炎很严重。

3.影像学检查

首选B超。

(1)腹部B超应作为常规影像学检查的初筛检查。

(2)增强CT是敏感的确认胰腺炎的方法。

4.诊断标准

轻症与重症胰腺炎区别——两者临床预后不同。

(1)轻症胰腺炎:持续而剧烈的上腹部痛,恶心、呕吐、轻度发热,上腹压痛,但无腹肌紧张,血清和(或)尿淀粉酶明显升高,排除其他急腹症。

(2)重症胰腺炎:

症状:四肢厥冷、烦躁不安、皮肤斑点状等休克症状

体征:上腹或全腹腹膜刺激征、腹肌强直、腹胀,肠鸣音减弱或消失,Grey Turner征或Cullen征(+)

实验室检查:血钙<2mmol/L,血糖>11.2mmol/L(无糖尿病病史),血尿淀粉酶突然下降

腹腔诊断性穿刺:发现高淀粉酶活性的腹水。

有局部并发症(假性囊肿、胰腺坏死、脓肿)和器官衰竭。

(二)鉴别诊断

1.消化性溃疡急性穿孔

(1)病史及查体:溃疡病史,腹痛突然加重,腹肌紧张,肝浊音界消失。

(2)关键鉴别点:X线透视见膈下有游离气体。

2.急性胆囊炎和胆石症

(1)病史及查体:胆绞痛病史,右上腹疼痛,放射至右肩部,Murphy征(+)。

(2)关键鉴别点:血、尿淀粉酶轻度↑,B超及X线胆道造影可确诊。

3.心肌梗死

(1)病史及查体:冠心病史,突起病,疼痛限于上腹部。

(2)关键鉴别点:心电图典型改变,心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。

4.急性肠梗阻

(1)病史及查体:阵发性腹痛,伴呕吐、腹胀,肠鸣音亢进,无排气,可见肠型。

(2)关键鉴别点:腹部X线见液气平面。

【考点】急性胰腺炎的辅助检查

【考查年份】2013,2014,2015,2016,2017

1.首选血清淀粉酶!

2.确诊

血清淀粉酶>500U,起病后8小时升高,48~72小时下降,持续3~5天。淀粉酶高低不反映病情轻重。出血坏死型胰腺炎淀粉酶值正常或偏低;其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等血清淀粉酶升高,但不超过500U。尿淀粉酶升高较晚,发病12~14小时开始升高,持续1~2周。胰源性胸腔积液和腹腔积液中的淀粉酶值明显增高。

3.血清脂肪酶测定

病后24~72小时开始上升,持续7~10天,发病后就诊晚的急性胰腺炎病人有诊断价值。

4.血钙

25%的血钙减低可能是急性胰腺炎引起,血钙<1.75mmol/L是预后不良征兆。所以血钙减低对出血坏死型胰腺炎有很重要的诊断意义。

注:出血坏死型胰腺炎诊断用血钙,而不是血清淀粉酶。

5.影像学检查

(1)腹部B超:常规初筛。

胰腺肿大;后期对假性囊肿和脓肿有诊断意义。

(2)CT:对鉴别轻症和重症有重要价值。

轻症:胰腺非特异性增大和增厚,边缘不规则。

重症:胰腺周围区消失;胸腹腔积液。

增强CT:诊断胰腺坏死的最佳检查方法。

(3)腹部X线片:用于排除其他急腹症,如内脏穿孔等;可发现肠麻痹、麻痹性肠梗阻征、腹水。

间接指征:“结肠切割征”和“哨兵袢”。

6.C反应蛋白(CRP)

有助监测与评估急性胰腺炎严重程度,在胰腺坏死时明显升高。

7.血常规

白细胞增多,中性粒细胞核左移。

(今完)

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