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案例来源

患者,张大爷、84岁,阿尔茨海默病,长期卧床,骶尾部皮肤敏感,长期留置尿管,是我们科室的“老客户”了。近日,患者因发热,尿管不畅,尿液浑浊再次入院,家属诉尿道口有漏尿现象,要求更换尿管。责任护士小赵评估患者,尿管留置时间35天,尿管型号为18Fr,尿管及引流袋内尿垢较多。与大夫沟通后,拟行更换导尿管。之前大爷由于前列腺增生问题,置尿管较困难,上次更换尿管就是护士长给置的,护士小赵就叫来了护士长共同商量,由于漏尿,计划留置20Fr尿管,一切准备就绪,护士小赵就拿来了科室常用的硅胶涂层的导尿包进行置管操作,可是当尿管插到十四、五厘米时却怎么也插不进去。于是,护士长拿来了科室备用的丁卡因胶浆,挤入尿道后亲自动手插尿管,还是插入上次的长度时遇到阻力,尿管随之弯曲,怎么也插不进去。无奈之下,让患者先使用纸尿裤,休息一晚上再说吧。

第二天,为安全起见,护士长请教了泌尿外科护士长。并在泌尿外科护士长的建议下,继续在置管前从尿道口挤入丁卡因胶浆,不同的是这次在导尿管上也涂上丁卡因胶浆、并把导尿管改成硅胶弯头16Fr导尿管。

重新置管时,护士长依然感觉插到一定的长度时有阻力,但由于尿管硬度偏大加之又是弯头,在轻轻旋转时有了突破感,导出了尿液。

一、分析该患者插管失败的原因有哪些呢?

1、患者本身:患者老年男性前列腺增生明显,而增生的前列腺使尿道变得狭窄,导致置管阻力增加。

2、尿管型号的选择:由于家属反应漏尿,护士选择的导尿管型号为20Fr,较粗的尿管无疑增大了患者变窄尿道的阻力。一般情况下成年男性的尿道管径平均0.5-0.6cm,可通过直径10mm的器械,但前列腺增生患者前列腺段尿道变得狭窄、弯曲,这时不易选择较大型号的尿管。

3、导尿管材质及形状选择:

由于科室常用价格相对便宜的硅胶涂层的导尿管,护士小赵不知晓其他材质及形状的尿管,对尿管的软硬度的选择更是不知晓。

4、丁卡因胶浆使用后置管时机:

案例中护士长把丁卡因胶浆注入尿道后即刻就进行了插管,胶浆的表面麻醉止痛作用还未充分发挥,尿道平滑肌未达到松弛状态。

二、前列腺增生的患者遇到插管困难时,有哪些方法呢?

1、体位的选择:

王云霞、张春娟的研究《前列腺增生患者导尿的技巧》中提到可使患者采取膀胱截石位或侧卧位,抬高臀部30°插入尿管,插入时将阴茎提起并背伸,使之与腹壁成60°角。

2、尿道口加压注入润滑剂:

何素群、廖金芳、于月义的研究《前列腺增生患者置导尿管困难的原因分析及对策》中提到置管前5分钟尿道口加压注入15毫升丁卡因胶浆或15毫升润滑油后,用手捏紧尿道口,防流出,而后常规进行置管。

盐酸丁卡因胶浆说明书中提到:用于男性尿道时,先将尿道口洗净消毒,将丁卡因胶浆的软管插入尿道挤入药物,以阴茎夹夹住,2分钟后即可插入膀胱镜等器械。

曾运凤的研究《前列腺增生患者三种置尿管方法的比较》中置尿管前3分钟,尿道口注入5毫升利多卡因,捏住尿道口防止药液流出,而后常规插入尿管,遇阻力时缓慢旋转尿管轻柔插管。

3、尿管的选择:

何素群、廖金芳、于月义的研究《前列腺增生患者置导尿管困难的原因分析及对策》中提到前列腺增生患者应选用14-16F较坚韧的弯头超滑型带导丝尿管。

笔者单位导尿管说明书中要求(如下图),前列腺肥大的病人,由于尿道粘膜弹性差,比较薄脆,容易引起尿道粘膜破裂,可选择12-14Fr较细的尿管。

参考文献:

1、何素群、廖金芳、于月义的研究《前列腺增生患者置导尿管困难的原因分析及对策》,河北医学,2012年第18卷第2期。2、曾运凤的研究《前列腺增生患者三种置尿管方法的比较》齐齐哈尔医学院学,报2015年第36卷第12期。3、王云霞、张春娟的研究《前列腺增生患者导尿的技巧》,基层医药论坛2007年第11卷第9期。

4、导尿管说明书。

(今完)

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